Hãy Gọi Ngay: 1800.577.770

- Tải Xuống Đơn Yêu Cầu Bảo Hiểm Sức Khỏe

- Tải Xuống Đơn Yêu Cầu Bảo Hiểm Sức Khỏe Cho Gia Đình

THÔNG TIN KHÁCH HÀNG
HỌ TÊN CHỦ HỢP ĐỒNG:
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Địa chỉ liên hệ:
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Điện thoại:
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Email:
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM
CHƯƠNG TRÌNH TOÀN MỸ

500.000.000 VND

1.000.000.000 VND

2.000.000.000 VND
LỰA CHỌN QUYỀN LỢI NGOẠI TRÚ:
(Khách hàng có thể chọn bất kỳ chương trình nào)
Vui lòng không bỏ trống
QUYỀN LỢI LỰA CHỌN
Invalid Input

CHƯƠNG TRÌNH MASTER

5.000.000.000 VND

Các quyền lợi nâng cao:
Invalid Input

10.000.000.000 VND

20.000.000.000 VND
QUYỀN LỢI LỰA CHỌN
Invalid Input
Tai nạn cá nhân:
Invalid Input đơn vị tính = 200.000.000 VND Mệnh giá từ 1 tỷ đồng đến 10 tỷ đồng


Invalid Input
CHIẾT KHẤU
Invalid Input

CHƯƠNG TRÌNH SENIOR

1.500.000.000 VND

2.000.000.000 VND

5.000.000.000 VND
QUYỀN LỢI LỰA CHỌN
Invalid Input
Tai nạn cá nhân:
Invalid Input
đơn vị tính = 200.000.000 VND Mệnh giá từ 1 tỷ đồng đến 10 tỷ đồng
CHIẾT KHẤU
Invalid Input
CHIẾT KHẤU NHÓM THANH TOÁN PHÍ BẢO HIỂM NGÀY HIỆU LỰC HỢP ĐỒNG
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Invalid Input
HỌ TÊN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM:
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Điện thoại:
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Email:
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Quan hệ với Chủ hợp đồng:
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Chiều cao (cm):
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Cân nặng (kg):
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Nghề nghiệp:
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Ngày sinh (ngày/tháng/năm):
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Giới tính:
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Hút thuốc:
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Hộ chiếu / CMND:
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Nước cư trú:
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
Quốc tịch:
Vui lòng nhập đầy đủ thông tin
THÔNG TIN NGƯỜI THỤ HƯỞNG (chỉ đối với Quyền Lợi Tai Nạn Cá Nhân)
Họ tên Người thụ hưởng:
Invalid Input
Quan hệ với Người được bảo hiểm:
Invalid Input
BẢNG CÂU HỎI VỀ Y KHOA

Vui lòng trả lời các câu hỏi bên dưới (nếu Người được bảo hiểm dưới 18 tuổi, cha mẹ hoàn thành và ký thay cho con). Tất cả thông tin được cung cấp sẽ được bảo mật một cách chặt chẽ nhất. Việc trả lời đầy đủ và chính xác những câu hỏi bên dưới sẽ hỗ trợ chúng tôi thẩm định chính xác việc bảo hiểm cho Quý khách
KHÔNG
1.
a. Hiện tại Quý khách có được bảo hiểm dưới một hợp đồng bảo hiểm sức khỏe nào không (nếu CÓ, vui lòng cung cấp bản sao hợp đồng bảo hiểm và bảng liệt kê quyền lợi)
Không bỏ trống
b.Quý khách đã từng có đơn yêu cầu bảo hiểm sức khỏe hay hợp đồng sức khỏe nào bị từ chối, bị tăng phí, bị giới hạn quyền lợi hay bị hủy bỏ không? Nếu CÓ, vui lòng nêu rõ lý do
Không bỏ trống
2.Quý khách đã từng có những triệu chứng hay đã từng được chẩn đoán, thăm khám hoặc điều trị gì cho bất kỳ vấn đề nào sau đây:
a.Các tình trạng tâm lý hoặc tâm thần, các vấn đề nghiện rượu và ma túy hoặc các rối loạn giấc ngủ?
Vd: trầm cảm, lo lắng, căng thẳng, bệnh tự kỷ, mất ngủ, ngưng thở khi ngủ, ma túy và nghiện rượu, v.v…
Không bỏ trống
b.Các tình trạng Tim, Mạch?
Vd: huyết áp cao/thấp, cơn đau thắt ngực/đau ngực, cơn đau tim hoặc suy tim, động mạch vành, thiếu máu, huyết khối tĩnh mạch sâu, giãn tĩnh mạch, v.v...
Invalid Input
c.Các khối u, khối tăng sinh hoặc ung thư?
Vd: políp, khối tăng sinh lành tính hoặc u nang, u lympho, bất kỳ bệnh ung thư hoặc tình trạng tiền ung thư, v.v…
Invalid Input
d.Các tình trạng của não hoặc hệ thần kinh?
Vd: đột quỵ/cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), ngất, cơn động kinh hoặc động kinh, đau nửa đầu, chứng đa xơ cứng, viêm màng não, viêm dây thần kinh, v.v…
Invalid Input
e.Đái tháo đường, tuyến giáp, rối loạn chuyển hóa hoặc bất kỳ những rối loạn nội tiết nào khác?
Vd: đái tháo đường týp 1 hoặc týp 2, suy giáp hoặc cường giáp, rối loạn mỡ máu, các vấn đề về tuyến yên hay tuyến thượng thận, v.v…
Invalid Input
3.Trong vòng 5 năm gần đây, Quý khách có bao giờ gặp bác sĩ, hoặc đã từng có những triệu chứng, hoặc đã từng nhập viện hay cơ sở y tế cho một cuộc phẫu thuật hoặc thủ thuật, hoặc đã từng trảiqua các xét nghiệm hoặc thăm khám cho bất kỳ vấn đề nào sau đây?
a. Mắt, tai, mũi hoặc họng?
Vd: tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, bong võng mạc, thoái hóa hoàng điểm, giảm/mất thính lực, viêm tai tái diễn, viêm amiđan, viêm xoang, v.v…
Invalid Input
b.Các tình trạng về thở hoặc hô hấp?
Vd: hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế nang, thở hụt hơi, viêm phổi, viêm phế quản, lao (TB), các loại dị ứng đường hô hấp, v.v...
Invalid Input
c.Các tình trạng của tiết niệu, thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo hoặc tuyến tiền liệt hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục?
Vd: các nhiễm trùng hoặc sỏi ở thận, bàng quang, niệu đạo, các vấn đề về tuyến tiền liệt, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, v.v…
Invalid Input
d.Các tình trạng của dạ dày, gan, túi mật, tụy, hoặc hệ tiêu hóa?
Vd: viêm dạ dày, bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), viêm gan, xơ gan, sỏi mật, viêm tụy, ruột kích thích, viêm đại tràng, bệnh trĩ, tiêu chảy dai dẳng, bệnh Crohn, loét tiêu hóa, đau bụng, chảy máu, tất cả loại thoát vị, v.v…
Invalid Input
e.Cổ, lưng, khớp, cơ hoặc các vấn đề về xương?
Vd: đau cổ, lưng hoặc khớp, đau dây thần kinh tọa, viêm khớp, thoái hóa cột sống, bệnh gút, thay khớp, gãy xương, các vấn đề về sụn hoặc dây chằng, v.v…
Invalid Input
f.Các bệnh tự miễn?
Vd: nhiễm HIV/Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, viêm khớpdạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, v.v…
Invalid Input
g.Các tình trạng về da?
Vd: chàm, viêm da, phát ban, bệnh vẩy nến, mụn trứng cá, nốt ngứa hoặc chảy máu, hoặc các phản ứng dị ứng trên da, v.v...
Invalid Input
h.Các tình trạng của phụ khoa hoặc của vú?
Vd: kinh nguyệt không đều, u xơ, sa sinh dục, bệnh lạc nội mạc tử cung, xét nghiệm phiến đồ (Pap smear) bất thường, các rối loạn của cổ tử cung, tử cung, buồng trứng hoặc vòi trứng, v.v…
Invalid Input
i.Bất kỳ tình trạng rối loạn thể chất hoặc bẩm sinh?
Invalid Input
4.Quý khách đã từng được khuyên hoặc đã từng trải qua bất kỳ xét nghiệm y tế, kiểm tra sức khỏe, dùng thuốc hoặc một liệu pháp nào đó chưa được đề cập ở trên?
Invalid Input
5.Tôi muốn các tình trạng của tôi được bảo hiểm (thông tin y tế bổ sung có thể được yêu cầu)
Invalid Input
Nếu Quý khách đã trả lời “CÓ” cho bất kỳ các câu hỏi ở phần trên, vui lòng cho biết chi tiết bao gồm lịch sử bệnh, chẩn đoán, tính chất/ ngày điều trị, ngày thăm khám cuối cùng, hồ sơ y tế liên quan, tên và thông tin liên hệ của thầy thuốc hoặc bác sĩ của Quý khách, v.v… (nếu khoảng trống để ghi không đủ, vui lòng dùng một tờ giấy khác.)
Invalid Input
CAM KẾT
Tôi cam kết toàn bộ thông tin trên, bao gồm tất cả chứng từ và tài liệu đã được đệ trình theo như yêu cầu từ Đơn yêu cầu bảo hiểm là đúng sự thật, chính xác và đầy đủ. Tôi hiểu rằng thông tin không đúng sự thật, hoặc che dấu, hoặc trình bày sai về bất kỳ tình trạng nào sẽ dẫn đến kết quả vô hiệu hóa tất cả quyền lợi của Người Được Bảo Hiểm. Tôi cũng hiểu rằng phí bảo hiểm được đưa ra dựa trên cơ sở Người được bảo hiểm cư trú tại Việt Nam. Tôi đồng ý cho bất kỳ bác sĩ có giấy phép hành nghề, nhân viên y tế, bệnh viện, phòng khám, hoặc cơ cở y tế liên quan khác, công ty bảo hiểm hoặc tổ chức khác, cơ quan hay cá nhân nào có bất cứ hồ sơ hay hiểu biết về tình trạng sức khỏe của tôi, cung cấp cho Pacific Cross Việt Nam bất kỳ thông tin nào như vậy. Một bản sao của giấy ủy quyền này cũng có giá trị như bản gốc.
Tên Người yêu cầu bảo hiểm:
Enter your name
Môi giới
Invalid Input