THÔNG TIN KHÁCH HÀNG
A-CHI TIẾT NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM
Người được bảo hiểm 1 Người được bảo hiểm 2 Người được bảo hiểm 3 Người được bảo hiểm 4
Tên đầy đủ (họ/tên đệm/tên)
Mối quan hệ với Chủ hợp đồng
Chiều cao và Cân nặng
Ngày sinh (ngày/tháng/năm)
Giới tính
Nghề nghiệp
Mô tả công việc (Vd: văn phòng/hành chính, bán lẻ/kinh doanh, lao động tay chân nhẹ, v.v...)
Số Hộ chiếu/ CMND
Nước Cư trú
Quốc tịch
Hiện tại Quý khách có hút thuốc hoặc dùng các sản phẩm thuốc lá không?
Nếu Quý khách đã bỏ hút thuốc, vui lòng nêu rõ khi nào (tháng/năm):
Số điện thoại
Thư điện tử liên hệ
Tôi đồng ý cho Công ty Pacific Cross Việt Nam giao tiếp với tôi qua địa chỉ thư điện tử của tôi. Hơn nữa tôi chấp nhận các giao tiếp qua thư điện tử cấu thành một phần của hợp đồng.
Dành cho Người được bảo hiểm dưới 03 tuổi:
Đứa trẻ này được sinh ra ở tuần thứ mấy của thai kỳ?
Chiều cao và cân nặng lúc sinh
Đứa trẻ này có anh, chị em sinh đôi/sinh ba không?
B-LỰA CHỌN CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM
Người được bảo hiểm 1 Người được bảo hiểm 2 Người được bảo hiểm 3 Người được bảo hiểm 4
TOÀN MỸ
Nội trú
Ngoại trú
Nội trú
Ngoại trú
Nội trú
Ngoại trú
Nội trú
Ngoại trú
Cơ bản - VNĐ 500.000.000
Trung cấp - VNĐ 1.000.000.000
Cao cấp - VNĐ 2.000.000.000
Cao cấp - VNĐ 2.000.000.000
MASTER
Người được bảo hiểm 1 Người được bảo hiểm 2 Người được bảo hiểm 3 Người được bảo hiểm 4
M1+ - VNĐ 5.000.000.000
M2 – VNĐ 10.000.000.000
M3 – VNĐ 20.000.000.000
Quyền lợi lựa chọn
Chiếu khấu lựa chọn
Người được bảo hiểm 1 Người được bảo hiểm 2 Người được bảo hiểm 3 Người được bảo hiểm 4
Giới hạn vùng điều trị (25%)
Loại trừ điều trị ngoại trú (30%)
Đồng thanh toán 20% (25%)
Miễn thường 50.000.000 VNĐ cho Quyền lợi nội trú (20%)
CHƯƠNG TRÌNH KHÁC
Thông tin Người thụ hưởng (chỉ đối với quyền lợi Tai nạn cá nhân)
Mối quan hệ với Người được bảo hiểm
LỰA CHỌN THANH TOÁN
NGÀY HIỆU LỰC BẢO HIỂM (NGÀY/THÁNG/NĂM):
C-BẢNG CÂU HỎI
Chúng tôi cam kết toàn bộ thông tin trên, bao gồm tất cả chứng từ và tài liệu đã được đệ trình theo như yêu cầu từ Đơn yêu cầu bảo hiểm là đúng sự thật, chính xác và đầy đủ. Chúng tôi hiểu rằng thông tin không đúng sự thật, hoặc che dấu, hoặc trình bày sai về bất kỳ tình trạng nào sẽ dẫn đến kết quả vô hiệu hóa tất cả quyền lợi bảo hiểm của Người Được Bảo Hiểm. Chúng tôi cũng hiểu rằng phí bảo hiểm được đưa ra dựa trên cơ sở Người được bảo hiểm cư trú tại Việt Nam. Chúng tôi đồng ý cho bất kỳ bác sĩ có giấy phép hành nghề, nhân viên y tế, bệnh viện, phòng khám, hoặc cơ cở y tế liên quan khác, công ty bảo hiểm hoặc tổ chức khác, cơ quan hay cá nhân nào có bất cứ hồ sơ hay hiểu biết về tình trạng sức khỏe của chúng tôi, cung cấp cho Pacific Cross Việt Nam bất kỳ thông tin nào như vậy. Một bản sao của giấy ủy quyền này cũng có giá trị như bản gốc.
Người được bảo hiểm 1 Người được bảo hiểm 2 Người được bảo hiểm 3 Người được bảo hiểm 4
- Hiện tại Quý khách có được bảo hiểm dưới một hợp đồng bảo hiểm sức khỏe nào không (nếu CÓ, vui lòng cung cấp bản sao hợp đồng bảo hiểm và bảng liệt kê quyền lợi)
- Quý khách đã từng có đơn yêu cầu bảo hiểm sức khỏe hay hợp đồng sức khỏe nào bị từ chối, bị tăng phí, bị giới hạn quyền lợi hay bị hủy bỏ không? Nếu CÓ, vui lòng nêu rõ lý do:
2. Quý khách đã từng có những triệu chứng hay đã từng được chẩn đoán, thăm khám hoặc điều trị gì cho bất kỳ vấn đề nào sau đây:
2.1 Các tình trạng tâm lý hoặc tâm thần, các vấn đề nghiện rượu và ma túy hoặc các rối loạn giấc ngủ? Vd: trầm cảm, lo lắng, căng thẳng, bệnh tự kỷ, mất ngủ, ngưng thở khi ngủ, ma túy và nghiện rượu, v.v...
2.2 Các tình trạng Tim, Mạch? Vd: huyết áp cao/thấp, cơn đau thắt ngực/đau ngực, cơn đau tim hoặc suy tim, động mạch vành, thiếu máu, huyết khối tĩnh mạch sâu, giãn tĩnh mạch, v.v...
2.3 Các khối u, khối tăng sinh hoặc ung thư? Vd: políp, khối tăng sinh lành tính hoặc u nang, u lympho, bất kỳ bệnh ung thư hoặc tình trạng tiền ung thư, v.v...
2.4 Các tình trạng của não hoặc hệ thần kinh? Vd: đột quỵ/cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), ngất, cơn động kinh hoặc động kinh, đau nửa đầu, chứng đa xơ cứng, viêm màng não, viêm dây thần kinh, v.v...
2.5 Đái tháo đường, tuyến giáp, rối loạn chuyển hóa hoặc bất kỳ những rối loạn nội tiết nào khác? Vd: đái tháo đường týp 1 hoặc týp 2, suy giáp hoặc cường giáp, rối loạn mỡ máu, các vấn đề về tuyến yên hay tuyến thượng thận, v.v...
3. Trong vòng 5 năm gần đây, Quý khách có bao giờ gặp bác sĩ, hoặc đã từng có những triệu chứng, hoặc đã từng nhập viện hay cơ sở y tế cho một cuộc phẫu thuật hoặc thủ thuật, hoặc đã từng trải qua các xét nghiệm hoặc thăm khám cho bất kỳ vấn đề nào sau đây?
3.1 Mắt, tai, mũi hoặc họng? Vd: tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể, bong võng mạc, thoái hóa hoàngđiểm, giảm/mất thính lực, viêm tai tái diễn, viêm amiđan, viêm xoang, v.v...
3.2 Các tình trạng về thở hoặc hô hấp? Vd: hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế nang, thở hụt hơi, viêm phổi, viêm phế quản, lao (TB), các loại dị ứng đường hô hấp, v.v...
3.3 Các tình trạng của tiết niệu, thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo hoặc tuyến tiền liệt hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục? Vd: các nhiễm trùng hoặc sỏi ở thận, bàng quang, niệu đạo, các vấn đề về tuyến tiền liệt, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, v.v...