|
Tên đầy đủ (họ/tên đệm/tên) |
|
|
|
|
|
Mối quan hệ với Chủ hợp đồng |
|
|
|
|
|
Chiều cao và Cân nặng |
|
|
|
|
|
Ngày sinh (ngày/tháng/năm) |
|
|
|
|
|
Giới tính |
|
|
|
|
|
Nghề nghiệp |
|
|
|
|
|
Mô tả công việc (Vd: văn phòng/hành chính, bán lẻ/kinh doanh, lao động tay chân nhẹ, v.v...) |
|
|
|
|
|
Số Hộ chiếu/ CMND |
|
|
|
|
|
Nước Cư trú |
|
|
|
|
|
Quốc tịch |
|
|
|
|
|
Hiện tại Quý khách có hút thuốc hoặc dùng các sản phẩm thuốc lá không? |
|
|
|
|
|
Nếu Quý khách đã bỏ hút thuốc, vui lòng nêu rõ khi nào (tháng/năm): |
|
|
|
|
|
Số điện thoại |
|
|
|
|
|
Thư điện tử liên hệ |
|
|
|
|
|
Tôi đồng ý cho Công ty Pacific Cross Việt Nam giao tiếp với tôi qua địa chỉ thư điện tử của tôi. Hơn nữa tôi chấp nhận các giao tiếp qua thư điện tử cấu thành một phần của hợp đồng.
|
|
Dành cho Người được bảo hiểm dưới 03 tuổi:
|
|
Đứa trẻ này được sinh ra ở tuần thứ mấy của thai kỳ? |
|
|
|
|
|
Chiều cao và cân nặng lúc sinh |
|
|
|
|
|
Đứa trẻ này có anh, chị em sinh đôi/sinh ba không? |
|
|
|
|
